Forame Oval - Comunicação Interatrial

O CIA (Comunicação Interatrial ou Defeito do Septo Interatrial) é um defeito congênito do coração pela não coaptação das membranas do septo interatrial, divisória do coração ao nível dos átrios. É classificada como uma cardiopatia congênita de hiperfluxo pulmonar. É um dos “sopros cardíacos” mais comuns na infância, muito bem tolerado clinicamente, tendo em vista que são câmaras cardíacas que trabalham com baixa pressão. Ocorrem três vezes mais em mulheres do que em homens. Mães que fumam, consomem álcool, diabéticas e com idades acima de 35 anos têm uma chance maior de terem filhos com esta alteração. Até 30% da população pode apresentar forame oval patente.

 

 

 

Sintomas:

 

Muitas crianças apresentam cansaço, taquicardias, batedeiras no peito, tontura. Porém, outras crianças que também possuem Defeito do Septo Interatrial não sentem nada, e brincam ativamente, mas o Ecocardiograma mostra dilatação (ou sobrecarga) de átrio direito e de ventrículo direito, ou hipertensão pulmonar. O quadro clínico depende do tamanho do CIA e de valvopatias associadas (cleft mitral).

 

Muitas vezes, por serem pequenos, os CIAs em crianças são assintomáticos e só se manifestam na idade adulta com os seguintes sintomas neurológicos: enxaquecas com aura e isquemias cerebrais cardio-embólicas (acidentes vasculares cerebrais isquêmicos criptogênicos). Às vezes pequenos defeitos (classificados como Forame Oval Patente, pelo tamanho pequeno) podem causar muitos sintomas e isquemias cerebrais recorrentes ou graves. O Doppler transcraniano com teste de microbolhas pode definir que o CIA ou Forame Oval são de risco para o paciente se não ocluídos.

 

Em mergulhadores que apresentem doença descompressiva, o forame oval patente oferece risco adicional elevado de complicações neurológicas pela embolia gasosa paradoxal.

 

 

Diagnóstico:

 

O Ecocardiograma transesofágico (ETE) pode ser decisivo em localizar o defeito em adultos ou adolescentes. Em crianças, a realização de um Ecocardiograma transtorácico (ECO-TT) pela parede torácica mais estreita, pode ser suficiente.

 

As comunicações interatriais têm anatomias variadas, elas podem ser:

 

    • Simples;

    • Múltiplas;

    • Multiperfuradas;

    • Pequenas - forame oval patente (menores que 3mm);

    • Grandes (maiores que 1cm).

 

Podem variar conforme a localização:

 

    • Tipo ostio secundum (mais frequente, 70% dos casos);

    • Tipo ostio primum (mais associados a cleft mitral e alteração no sistema de condução);

    • Tipo seio venoso;

    • Tipo seio coronário;

    • Tipo Forame Oval Patente (presente de 25 a 30% dos adultos).

 

Elas também podem aparecer em exames de ressonância cardíaca ou em angiotiomografia de coronárias.

 

 

Tratamento:

 

O CIA (comunicação interatrial) pode ter indicação de fechamento/ correção pelo comprometimento cardiovascular (dilatação de câmaras cardíacas e artéria pulmonar, relação Qp/Qs) ou pela repercussão neurológica (isquemias cerebrais paradoxais, acidente vascular cerebral). Quando a relação Qs/Qp for entre 1,5 e 2,0, pode-se esperar a criança ganhar peso para fazermos o fechamento. Quando a relação Qs/Qp for maior que 2,0 pode haver dificuldade de ganhar peso. CIAs maiores que 8mm, em geral, precisam ser fechadas mais rapidamente. Em CIAs com sobrecarga cardíaca, pode-se usar diuréticos e vasodilatadores sistêmicos antes da cirurgia.

 

Quando a indicação for por sintomas neurológicos (AVC cardioembólico, isquemia cerebral) e seja comprovado shunt (passagem) do átrio direito para o esquerdo durante valsava (esforço abdominal ou compressão do fígado) com teste de microbolhas no doppler transcraniano ou no Ecocardiograma transesofágico (ETE), deve-se fechar o mais breve o forame oval.

 

 

O fechamento cirúrgico é tão bom quanto o fechamento percutâneo por cateter no que se refere à interrupção da comunicação sanguínea entre os átrios. Este é considerado um procedimento simples. Em defeitos menores que 1 cm pode ser feita sutura direita, em defeitos maiores geralmente é utilizado o patch de pericárdio bovino. A cirurgia pode ser feita por técnica minimamente invasiva, com utilização de instrumentais e câmeras através de pequenos orifícios no hemitórax esquerdo, sem deixar a cicatriz de esternotomia, sendo mais estético e com rápida recuperação (3-4 dias de internação, retorno ao trabalho em duas semanas). O fechamento cirúrgico se aplica a todos os tipos de CIA. E é a única opção quando a anatomia for mais complexa, como no CIA tipo ostio primum e tipo seio venoso.

O tratamento endovascular é mais simples que o cirúrgico, realizado por uma punção venosa femoral e implante de uma delicada prótese no septo interatrial que fecha o defeito septal (CIA ou forame oval). Necessita de ecocardiograma transesofágico no intraoperatório para guiar o fechamento. Para o tratamento endovascular, o CIA ou forame oval precisa ter uma anatomia favorável, avaliada pelo ecocardiograma transesofágico. Necessita de bordas ideais para fixação da prótese. O procedimento é simples, rápido (30-40 minutos), não utiliza contraste e tem internação curta, de aproximadamente três dias.

 

Realizamos estes procedimentos em diversos hospitais. Consulte a lista de hospitais em que atuamos.

 

 

Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva:

 

Até poucos anos atrás, o tratamento percutâneo era mais atrativo devido a curta internação, pouca invariabilidade e rápido retorno às atividades. Hoje em dia, equipes atualizadas operam por técnica de cirurgia minimamente invasiva, através de vídeo cirurgia, obtendo resultados estéticos muito bons. As internações duram de dois a três dias e em sete dias o paciente já está liberado para dirigir automóveis.

 

Quando o fechamento é percutâneo com próteses, o risco de AVC ainda existe por alguns meses. Nesse caso, recomenda-se o uso de aspirina (AAS) por seis meses até endotelização da prótese. Até lá existe a possibilidade de ocorrer a formação de fibrina sobre a prótese e embolização cerebral, mesmo com o defeito fechado.

 

A prótese intracardíaca, assim como outras próteses (válvulas e marca-passos), pode ser núcleo, a médio e longo prazo, de endocardites, infecções cardíacas graves e fatais. Isso não ocorre na cirurgia porque esta deixa apenas uma linha de sutura no coração. As diferenças de aspectos da cirurgia e das próteses percutâneas são marcantes visualmente e no ECO.

 

Temos sempre recomendado o fechamento para defeitos grandes e sempre que comprovado risco de AVC (teste de microbolhas positivo ao ECO esofágico ou Doppler transcraniano). Recomendamos fechamento cirúrgico para pacientes sem contraindicações à anestesia geral, e percutâneo em idosos com mais de 75 anos.

 

No caso de cirurgia cardíaca por outro motivo (coronária, válvulas), deve ser fechado no mesmo ato cirúrgico. Quando for coronária, deverá ser feito a moda antiga, por esternotomia. Quaisquer que forem as válvulas envolvidas podem ser feitas de forma moderna, minimamente invasiva, por vídeo cirurgia.