Embolia Pulmonar

As Embolias Pulmonares são obstruções de artérias principais, secundárias ou mesmo as pequenas terciárias causadas normalmente por trombo ou coágulo, mas podendo ser também por gordura quando presente em uma fratura óssea ou lipoaspiração.

 

Os trombos ou coágulos formam mais frequentemente nas veias profundas do que nas superficiais, embora possível, fazendo a Trombose Venosa Profunda (TVP) ser a principal causa de Embolia Pulmonar. As TVPs ocorrem muito mais nos membros inferiores e pelve do que nos membros superiores (4 a 13%).

 

As Tromboses são causas por alterações presentes na tríade de Virchow:

 

    • Alterações no endotélio vascular;

 

    • Alterações no fluxo sanguíneo;

 

    • Alterações na viscosidade sanguínea ou no próprio sangue.

 

A investigação corre com o tratamento e uma ampla pesquisa é feita:

 

    • Investigando-se o sangue para possíveis causas de trombofilia. Diversos exames de sangue são feitos;

 

    • Investigam-se alterações do fluxo sanguíneo como obstruções ou compressões venosas. Exames de imagem, p.ex. angiotomografia venosa e ultrassonografia com doppler, exercem importante papel;

 

    • Investiga-se o endotélio vascular. Na anamnese, diversas informações como a presença de tabagismo, uso de contraceptivos, entre outros, já despertam suspeita.

 

Atenção: um exame de ultrassonografia com doppler normal de membros inferiores não descarta totalmente trombose. Você pode ter tido e o trombo já migrado, liberando o fluxo, ou o trombo pode estar em vasos pélvicos, acessíveis apenas pela angiotomografia.

 

 

 

 

Tanto o tratamento da Embolia Pulmonar como da Trombose Venosa têm muitas partes comuns, principalmente as iniciais.

 

    • Anticoagulação

 

        A anticoagulação é parte comum no tratamento das duas enfermidades porque dissolver ou destruir os trombos, ou coágulos e restaurar a circulação normal é objetivo inicial principal. Ela inicia-se com as injeções de enoxaparina a cada 12 horas para os pacientes com função renal normal, ou com a infusão de heparina endovenosa para os pacientes com disfunção renal. Normalmente, pelo terceiro e quarto dia já se nota melhora importante.

 

    • Antifibrinolíticos

 

        A próxima etapa medicamentosa é o uso de antifibrinolíticos. É uma medicação mais agressiva na dissolução de coágulos. Há uma série de contra-indicações a serem respeitadas. Indica-se em casos mais graves: na trombose extensa que atinge a microcirculação e compromete a perfusão do membro, podendo causar isquemia, e na embolia maciça que gera uma barreira ao bombeamento do ventrículo direito e causa hipotensão no paciente. A melhora é rápida, às vezes em minutos.

 

    • Cateterismo Pulmonar e Trombectomia Mecânica

 

        Em pacientes com contra-indicação ao antifibrinolítico, o tratamento endovascular da Embolia Pulmonar é a opção seguinte. Esse tratamento chama-se Trombectomia Mecânica. Existem cateteres rotacionais que quebram o trombo. Outros cateteres aplicam jatos de soro fisiológico que desmontam os trombos e dissolvem os coágulos. O uso de antifibrinolíticos em doses baixas localmente pode ser associado.

 

    • Cirurgia da Embolia Pulmonar Aguda

 

        Indicação: caso hajam contra-indicações aos antifibrinolíticos, falha ou indisponibilidade da trombectomia mecânica, ou instabilidade crítica rápida como parada cardíaca e ressuscitação ou choque severo refratário, a cirurgia pode ser prontamente indicada.

 

        O preparo ocorre conforme o quadro clínico. Se for pós-ressuscitação, a circulação extracorpórea pode ser instalada via artéria e veia femoral, antes da abertura do tórax para promover estabilidade.

 

        Se o contexto permitir um ritmo um pouco mais planejado, o paciente será monitorado na sala cirúrgica, entubado, passados os cateteres e sondas, e submetido à cirurgia convencional com abertura do tórax, anticoagulação com heparina, instalação da circulação extracorpórea (CEC) com cânulas curtas de cirurgia convencional. Hipotermia é sempre instalada e um importante parceiro na proteção cerebral. Parada circulatória total hipotérmica, em geral, é necessária, mas pode-se operar sem. São feitas duas aberturas, uma na artéria pulmonar principal direcionando-se para a esquerda, e outra na artéria pulmonar direita. Os trombos são aspirados. Os pulmões podem ser gentilmente massageados para que mais trombos venham das profundidades e possam ser aspirados. Uma câmera de vídeo-cirurgia pode ser usada para investigar se todos os trombos foram removidos e ajudar remover os que não foram. As artérias pulmonares são suturadas, a CEC restabelecida, o paciente aquecido, a respiração normalizada, o desmame da CEC feito, a heparina revertida e o tórax fechado.

 

        Deve-se ter à mão, dispositivos de assistência ventricular direita para tratar eventual falha do ventrículo direito no desmame da CEC.

 

        O filtro de cava pode ser considerado junto ou logo após a cirurgia.

 

 

 

Muitos pacientes têm Embolias Pulmonares de repetição sem que haja reabsorção completa dos trombos com as medicações, causando um trombo mais endurecido, impactado e aderido à parede da artéria pulmonar. Pode haver entupimento de ramos secundários, de ramos primários ou até mesmo uma artéria pulmonar principal por estar completamente obstruída.

 

Esse quadro costuma cursar com:

 

    • Dispneia, cansaço persistente;

 

    • Necessidade de oxigênio frequente ou contínua;

 

    • Dilatação ou disfunção (enfraquecimento) do ventrículo direito;

 

    • Insuficiência cardíaca direita, com edema de membros inferiores e ascite (cor pulmonale);

 

    • Hipertensão pulmonar.

 

A Hipertensão Pulmonar (HP) causada por Embolia Pulmonar é quadro grave. Pacientes com pressão arterial pulmonar média (PAPm) de 40mmHG apresentam sobrevida de 30% em 5 anos, enquanto pacientes com PAPm de 50mmHg apresenta apenas 10% de sobrevida em 5 anos.

 

Nestes casos, a cirurgia está indicada.

 

Exame de angiotomografia ou angiografia pulmonar são importantes para o planejamento. No tromboembolismo pulmonar crônico, o trombo envolve as artérias proximais como artéria principal direita ou esquerda, ou até mesmo o tronco pulmonar, e mantém a vasculatura distal patente.

 

 

A cirurgia é realizada em centro cirúrgico convencional. Após monitorização, intubação e passagem de sondas e cateteres, é realizada esternotomia mediana. A CEC é instalada e uma parada circulatória total hipotérmica é obtida para ter menos sangue refluído nas artérias pulmonares e ter um campo mais limpo. Utiliza-se corticoide e coma barbitúrico como Thiopental para maior proteção neurológica. As artérias pulmonares são abertas com duas aberturas, a primeira iniciando no tronco da artéria pulmonar dirigindo-se para a artéria pulmonar esquerda, e a segunda incisão na artéria pulmonar direita mesmo — semelhantes às incisões quando o quadro é agudo.

 

 

Uma pinça dissectora é utilizada para descolar o trombo organizado das artérias pulmonares. O endotélio é muitas vezes raspado ou ressecado com o trombo organizado. Existe um plano ideal de dissecção para realizar uma boa endarterectomia. É comum saírem trombos grandes com toda a moldura da árvore arterial pulmonar. É uma verdadeira Limpeza nas Artérias dos Pulmões. As artérias pulmonares são cuidadosamente suturadas, faz-se um lento aquecimento do paciente e procede-se o desmame usual da circulação extracorpórea. Dreno pericárdico, eletrodos epimiocárdicos e cateteres são habituais aos de outras cirurgias.

 

O pós-operatório na UTI requer cuidados especiais. Os pulmões reperfundidos costumam inflamar após 48 horas. Maneja o O₂ inalado para manter uma Saturação de O₂ > 90%. Utiliza-se Jeep entre 5 e 10 cmH₂O. Prostaglandina e óxido nítrico inalatórios podem ser necessários. Estimula-se a diurese com diuréticos para diminuir o edema pulmonar. Profilaxia de TVP / TEP inicia-se com heparina ou enoxaparina subcutânea e a anticoagulação com varfarina inicia-se no 2⁠º dia pós-operatório. O paciente é mantido sedado e entubado no pós-operatório imediato. Extubação após o 1⁠º dia pós-operatório. Mantem-se o hematócrito acima de 30% nos primeiros dias pós-operatório.

 

O filtro de cava inferior por ser colocado na fase de recuperação.

 

 

Indicação da Cirurgia:

 

    • Diagnóstico de TEP comprovado por exames de imagem:

        › Angiografia (invasivo);

        › Angiotomografia arterial pulmonar (mais prático e mais comum);

        › Angiorressonância (exame demorado);

        › Cintilografia.

 

    • Gravidade dos sintomas (dispneia, cansaço, cianose, uso de oxigênio);

 

    • Hipertensão pulmonar.

 

 

Porque fazer essa cirurgia:

 

    • Hemodinâmica: para tratar o ventrículo direito quando tem disfunção e dilatação;

 

    • Para perfundir o parênquima pulmonar ventilado;

 

    • Profilática: para prevenir a falência do ventrículo direito e evitar a progressão retrógrada do trombo;

 

    • Para prevenir a arteriopatia pulmonar secundária a hipertensão pulmonar.

 

 

Resultados da cirurgia:

 

    • Redução da pressão arterial pulmonar (PSAP);

 

    • Redução da resistência arterial pulmonar;

 

    • Aumento do fluxo pulmonar;

 

    • Aumento do rendimento cardíaco;

 

    • Melhora da classe funcional;

 

    • Remodelamento do ventrículo direito;

 

    • Reversão da insuficiência tricúspide.

 

 

Você tem Embolias Pulmonares repetitivas ou crônicas com dispneia, cianose ou hipertensão pulmonar?

 

Consulte-nos para avaliarmos se seu caso pode ser revertido com Tromboendarterectomia Pulmonar, uma verdadeira limpeza nas artérias dos pulmões.

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