Aneurismas de Aorta

Cardiovascular
Procedimento: Aneurismas de Aorta

Aneurismas de Aorta

As doenças do sistema circulatório na principal artéria do organismo são causadas, em sua maioria, por aterosclerose. Mas também podem ocorrer associadas a doenças do colágeno (exemplo Síndrome de Marfan), a problemas congênitos da válvula aórtica (exemplo válvula aórtica bicúspide), como consequência de hipertensão não tratada por muitos anos, e outras causas raras.

 

Essas doenças são tratadas por cirurgiões, por um cirurgião cardiovascular, no caso de aorta torácica, e por um cirurgião vascular, no caso de aorta abdominal e teraco-abdominal.

 

O tratamento da aorta, mesmo quando endovascular, pode envolver uma cirurgia aberta, e o cirurgião tem formação para realizar esse procedimento. No caso da aorta torácica e tóraco-abdominal, pode envolver uso de circulação extracorpórea (CEC), e o cirurgião cardiovascular está preparado para esta tarefa. Para o tratamento da aorta abdominal, não se faz necessário uso de CEC e o cirurgião vascular está preparado.

 

A). Sintomas:

 

• Dor no peito, pescoço ou nas costas: O paciente com aneurisma tem dor correspondente à localização do aneurisma. Quando é aneurisma de aorta ascendente, pode ocorrer dor precordial, no peito, em repouso ou no esforço, quando a pressão sobre. Quando é aneurisma de croça, a dor pode ser no tórax alto, que é a parte alta do peito, com irradiação para o pescoço, mandíbula ou pode ser somente no pescoço. Quando é aneurisma de aorta descendente, a dor ocorre mais comumente nas costas, do lado esquerdo, podendo ser sentida na coluna se o aneurisma correr as vértebras dorsais.

 

• Rouquidão: O nervo laríngeo recorrente do lado esquerdo faz uma alça dentro do tórax, envolvendo a aorta descendente proximal, antes de retornar ao pescoço e inervar a corda vocal esquerda. Aneurismas a porção distal da croça ou da porção proximal da aorta descendente podem causar rouquidão como primeiro sintoma, ou sintoma associado. Tosse e dispneia alta: Os aneurismas de aorta descendente e croça podem causar tosse por compressão do brônquio principal esquerdo ou da croça da aorta, respectivamente. Podem também provocar dificuldade de respirar ou dispneia alta, pela compressão que podem imprimir à traqueia ou brônquio esquerdo, quando são volumosos ou estão calcificados.

 

• Tosse com sangue ou Hemoptise: Este é um sintoma comum nos grandes aneurismas de aorta torácica, que pode ocorrer tanto por corrosão de traqueia e brônquios, como também por fístulas (comunicações) e micro-roturas para brônquios em pulmão. Ao contrário do esperado, os aneurismas não rompem sempre abruptamente como bolhas que explodem, um processo de micro-rotura se inicia dias ou meses antes. Este processo pode se manifestar por dor contínua, hematoma ou espessamento da parede a aorta, surgimento de derrame pleural e periférico ou coleção retroperitoneal, e fistulas digestivas (fezes com sangue) ou fistulas respiratórias (tosse com sangue).

 

 

B). Exames diagnósticos:

 

O diagnóstico é obtido através de avaliação precisa, que pode ser feita por angiotomografia ou angiorressonância. Hoje em dia, os dois exames contam com reconstrução 3D. A angiotomografia deve ser realizada com contraste iodado e pode ser feita até mesmo em pessoas alérgicas a este contraste, com o devido tratamento de dessensibilização ao iodo (anti-alérgicos e corticóides). A angiorressonância é um exame mais demorado, e uma ótima opção para os pacientes com problemas renais e mesmo em jovens, para evitar uso excessivo de radiação.

 

O ECOcardiograma transtorácico avalia bem a aorta ascendente em pacientes magros mas, mesmo nesses pacientes, o exame não avalia adequadamente a croça, a aorta (arco aórtico), nem a aorta descendente. Já o ECOcardiograma transesofágico é um exame quase obrigatório nas dissecções (aneurismas dissecantes) de aorta tóraco-abdominal tipo III de DeBakey.

 

Nas dissecções de aorta total, tóraco-abdominal, é muito importante saber se existem lesões intimais de reentrada na aorta torácica descendente e, se possível, sua localização. Esta informação pode definir o implante de uma endoprótese cirúrgica na aorta descendente, implantada pela croça da aorta sob hipotermia profunda, procedimento chamado tromba de elefante.

 

 

C). Tratamento:

 

O tratamento de aneurismas de aorta começa com medicação. Proporcionar uma pressão baixa (p.ex. 100×70, 90×60) com vasodilatadores arteriais orais, pode diminuir as forças na parede do aneurisma e retardar sua dilatação. O uso de beta-bloqueadores, (frequência cardíaca ao redor de 60bpm em repouso), pode ajudar a retardar a dilatação do aneurisma.

 

Na fase aguda de aneurismas verdadeiros em expansão ou dissecções de aorta, o uso de vasodilatadores endovenosos pode ser adequado para estabilizar a doença. Ainda na fase aguda, o uso de sedativos e opióides pode controlar efeitos da crise adrenérgica e impedir a rotura aguda.

 

A indicação de cirurgia, aberta ou endovascular, tem relação com o diâmetro da aorta. Cinco centímetros (5cm) é um número comum na indicação. Em pacientes idosos, segura-se mais a indicação pelos riscos da cirurgia. As presenças de ulcerações na aorta fazem uma indicação com diâmetros menores.

 

A abordagem aberta ou a opção endovascular é conveniente com a localização do aneurisma, ramos da aorta envolvidos e experiência do cirurgião. A aorta foi dividida em zonas para definir conduta terapêutica.

 

Zona zero ou aorta ascendente e croça proximal, é a que envolve a aorta ascendente até início da croça. A cirurgia nessa região é sempre aberta e com uso de circulação extracorpórea (CEC). O uso de hipotermia é sempre adequado, sendo 28C ou 32C para aorta ascendente simples, e 28C para aorta ascendente zona zero com envolvimento de coronárias ou de válvula aórtica. Cardiologia é procedimento associado obrigatório.

 

Trata-se de uma cirurgia simples quando esta é realizada por cirurgião cardíaco, é considerada rápida. As contraindicações à cirurgia da aorta ascendente são:

• Idade avançada, mais de 85 anos;

• Enfisema pulmonar grave dependente de oxigênio;

• Câncer metastático;

• Doença neuro-degenerativa avançada (Alzheimer ou Parkinson avançados);

• Cirurgia coronária prévia com número elevado de pontes.

 

Todas as contraindicações são relativas, nunca absolutas, e devem ser consideradas e combinadas ao quadro do paciente.

 

A zona um, ou croça central, é uma zona de tratamento cirúrgico aberto, preferencialmente operado por via aberta com uso de circulação extracorpórea (CEC). Exige hipotermia profunda e parada circulatória anóxica. Tradicionalmente o corpo é resfriado até 18C e diminui-se o metabolismo cerebral com barbitúricos, além da hipotermia profunda. Estratégias de manutenção da circulação cerebral podem ser aplicadas (cerebroplegia). A cirurgia é bem padronizada e muito segura. É muito raro um paciente ter contraindicação a cirurgia aberta e curativa. Os resultados são muitos bons, danos neurológicos mínimos. Devido às novas tecnologias e alta hospitalar, que em geral, é de uma semana.

 

Existe alternativa, para pacientes com contraindicações severas e combinadas, e com indicação contundente de cirurgia, como, por exemplo, presença de dor persistente. Eles podem ser beneficiados pelo debranching. Por meio desta técnica paliativa, realiza-se também toracotomia mediana (esternotomia) e realiza-se pontes (bypass) para os troncos supra-pórticos (carótidas e subclávias) com tubos de poliéster cirúrgico (enxertos vasculaes próprios). Após esta primeira etapa, procede-se ao implante de endoprótese, seja por aorta ou por femoral, pata oclusão de toda croça da aorta. Esta técnica permite o tratamento do aneurisma e evita sua rotura, mas não trata sintomas compressivos do aneurisma agudamente por não retirar o aneurisma do tórax. Também não se sabe seu resultado em longo prazo em relação aos enxertos utilizados. Destina-se a extremos idosos com contraindicações severas ao uso de CEC.

 

A zona dois, ou croça distal, é região de abordagem cirúrgica preferencial aberta por via de esternotomia (toracotomia mediana) e, algumas vezes, torácotomia póstero-lateral esquerda (pelas costas).

 

A operação é realizada com circulação extracorpórea (CEC) e, muitas vezes, hipotermia. Uma técnica rápida, com mínima agressão da CEC e da hipotermia, curativa nestes casos, é a chamada tromba com stent ou endoprótese híbrida de aorta, ou seja, o implante de uma endoprótese cirúrgica através da croça da aorta, aberta sob CEC e hipotermia. Nesta oportunidade, esta prótese é suturada junto à origem da artéria subclávia esquerda, preservado seu fluxo. Nesta técnica, dois problemas do tratamento endovascular são evitados: o Leak tipo I ou vazamento proximal, e a oclusão da artéria subclávia esquerda e seu consequente roubo de subclávia, ou isquemia de membro superior esquerdo.

 

Uma alternativa é fazer tratamento endovascular após enxertar a artéria carótida, de maneira preventiva, com enxerto carotídeo-carotídeo cruzado.

 

A zona três, ou aorta descendente proximal, é zona tratada preferencialmente por técnica endovascular. O tratamento endovascular de aorta é feito com anestesia geral e monitoramento invasivo (pressão arterial invasiva e cateter venoso central), com pós-operatório imediato feito em UTI, para controle da pressão arterial, hidratação e monitoramento de sangramentos.

 

As endopróteses, ou stents aórticos, são implantados pelas artérias demorais. Podem-se fazer pequenas incisões na virilha, as inguinotomias, ou totalmente por punção. Na opção totalmente por punção, utilizam-se os dispositivos de sutura profunda Percoles ou Angioseal.

 

O paciente pode ter alta em um período de 24 a 48 horas, a julgar pela complexidade do caso, quantidade de contraste utilizado e comorbidades. É adequado fazer uma primeira angiotomografia de aorta em 30 dias para controle.

 

A zona quatro, ou aorta descendente, é de tratamento endovascular puro. Hoje em dia não são mais realizadas cirurgias abertas como primeira escolha, elas devem ser consideradas como tratamento de exceção.

 

A passagem de catéter de raqui, ou cateter de medula, por anestesista, para drenagem liquórica, continua ou intermitente, ou até guiada por monitores de pressão liquórica, é um procedimento de segurança quase obrigatório quando se abordam níveis torácicos mais baixos, entre T8 e T12, ou grandes extensões de aorta. O objetivo é minimizar o risco de paraplegia ou paraparesia, aumentando a circulação na medula.

 

A cirurgia aberta pode ser considerada após falha do endovascular, na Sindrome de Marfan complexa e nas doenças complexas de aorta tóraco-abdominal com grandes dilatações.

 

Pacientes com Síndrome de Marfan, Doença de Ehler-Danlos e outras doenças do colágeno são sempre tratados via cirurgia tradicional aberta e pela substituição da aorta, pois se fosse realizada a tentativa endovascular, os stents / endopróteses colocados dilatariam a aorta que os ancora, e apresentaria vazamento e falha do tratamento. Desta forma, apenas adiaria-se a cirurgia para uma condição inapropriada e tardia. Resumindo: Marfan, Ehler-Danlos e outras doenças do colágeno são sempre de tratamento cirúrgico.

 

A aorta abdominal é de tratamento predominantemente endovascular.

 

A escolha da cirurgia aberta é feita baseada em alguns critérios que contraindicam parcialmente o tratamento endovascular, que são:

• Colo curto, ou seja, distância entre artérias renais em aneurisma menor que 1,5cm;

• Tortuosidade exagerada de aorta justarrenal, ou seja, angulação maior que 90 graus entre eixo da aorta normal e eixo do aneurisma proximal;

• Oclusão ou obstrução severa de artérias ilíacas ou femorais.

 

Apesar destas contraindicações, existem endopróteses modernas, ramificadas, fenestradas, e opções de tratamento endovascular complexo, utilizando técnicas de “Chaminés”, “Snorquel”, próteses em “Sanduiches” e etc, que conseguem modernamente vencer várias dificuldades anatômicas e proporcionar o tratamento endovascular para enorme maioria dos aneurismas.

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