Aneurismas de Aorta

As doenças do sistema circulatório na principal artéria do organismo são causadas, em sua maioria, por aterosclerose. Mas também podem ocorrer associadas a doenças do colágeno (exemplo Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehler-Danlos e Síndrome de Doyes-Dietz), a problemas congênitos da válvula aórtica (exemplo válvula aórtica bicúspide), como consequência de hipertensão não tratada por muitos anos, e outras causas raras.

 

O tratamento endovascular, com a correção por dentro da artéria através do implante de endopróteses de aorta, revolucionou o tratamento dessa doença. Hoje, a maioria dos casos pode tratado por esse método minimamente invasivo, evitando grandes cirurgias abertas.

 

Todos os aneurismas de aorta, sejam torácicos ou abdominais, se beneficiam de medicamentos como vasodilatadores para baixar a pressão e betabloqueadores para reduzir a frequência cardíaca. Com menos pulsações e pressões menores, o crescimento do aneurisma pode ser freado e às vezes estabilizado. Pacientes com ateromatose da aorta ou de outros vasos (femorais ou carótidas) devem receber estatinas para terem seus níveis de colesterol LDL bem baixos (<50mg/dL) tendo em vista que a aterosclerose é a principal causadora dos aneurismas. Um uso de aspirina ou outros antiagregantes podem ser necessários nos casos de aneurismas com trombo mural ou ateromatose.

 

Hoje em dia, quase todo aneurisma de aorta pode ser tratado de forma minimamente invasiva endovascular. É um método realizado por cateterismo das artérias femorais e, às vezes, da artéria axilar esquerda. Pode ser necessário cateterismo de axilar direita e ponta de ventrículo esquerdo, quando a proposta endovascular for para aneurisma de arco aórtico ou aorta ascendente. Utiliza-se contraste iodado. Pacientes alérgicos fazem um preparo com anti-histamínicos e corticoides. E pacientes com insuficiência renal não dialítica podem usar o gás carbônico ao invés do contraste, preservando a função renal. A técnica endovascular é muito atrativa porque o paciente tem rápida recuperação e é bem menos agressivo. Entretanto, existem casos em que a indicação de cirurgia convencional com a troca mesmo da aorta por tubo protético é a única escolha, como aneurismas da raiz aórtica, aneurismas de arco aórtico com anatomia ruim, dissecções de aorta tipo B complicadas com anomalias vascular, e nos pacientes com doenças do colágeno – onde as endopróteses são contra-indicadas (porque a longo prazo a aorta dilata ao redor da endoprótese e permite vazamentos, expansão e rompimentos).

 

Aneurismas de Aorta: Aneurismas de Aorta Torácica - Localização e Sintomas

 

 

• Aneurisma de Aorta Ascendente:

 

 

Podem causar dor no peito, dor no pescoço, dilatação das veias do pescoço, vermelhidão (pletora) do pescoço e da face e falta de ar (especialmente se acometer a válvula aórtica).

 

A aorta ascendente é eminentemente de tratamento cirúrgico aberto com circulação extracorpórea. Entretanto, em casos de dissecção da aorta ascendente isolada com fenda intimal no terço médio da aorta ascendente e aorta ascendente longa, é possível o implante de uma endoprótese curta como opção de tratamento em pacientes idosos ou de alto risco. A indicação de cirurgia é a aorta com mais de 50mm mas, em alguns casos, os pacientes podem postergar a cirurgia para dilatações de 55mm. Pacientes com doença do colágeno podem planejar a cirurgia com 45mm.

 

Existe já endopróteses customizadas para tratamento endovascular dos aneurismas de aorta ascendente distais, ou. Mais distantes dos óstios coronarianos, através do cateterismo da ponta do coração por minitoracotomia esquerda sem circulação extracorpórea, mas essa estratégia é de excessão. O padrão-ouro e considerado curativo é através da substituição da aorta por tubo de Dacron em cirurgia convencional.

 

O aneurisma de raiz de aorta ou ectasia anuloaórtica é de tratamento cirúrgico via esternotomia e com uso de circulação extracorpórea. A válvula aórtica precisa ser abordada em boa parte dos casos numa cirurgia chamada Bentall de Bono ou Tubo valvado. Existem descrições raras desta cirurgia por técnicas mini invasivas (esternotomia parcial ou videoassistida) mas a segurança do procedimento fica comprometida. Nesta cirurgia, a escolha da prótese valvar aórtica é decisão importante do planejamento cirúrgico.

 

Aneurismas de Aorta: Aneurisma de Aorta Ascendente

Aneurismas de Aorta: Aneurismas da Raiz Aórtica - Localização, Sintomas e Cirurgia

Aneurismas de Aorta: Aneurisma da Aorta Ascendente Porção Tubular - Localização, Sintomas e Cirurgia

 

 

• Aneurisma do Arco Aórtico (Croça Aórtica):

 

 

Normalmente cursam mais com dor no pescoço, rouquidão, dificuldade para engolir ou engasgos (disfagia) e falta de ar. A rouquidão ocorre quando estão juntos ao nervo laríngeo recorrente do lado esquerdo. Este aneurisma normalmente é notado em radiografias de tórax, mas a tomografia complemente o diagnóstico e planejamento.

 

Os aneurismas de arco aórtico são de tratamento cirúrgico aberto preferencialmente por ser região mais crítica da aorta. Entretanto, para pacientes de alto risco (idosos, frágeis, com doeça pulmonar ou renal) existem técnicas menos invasivas como o debranching (técnica combinada de enxertos para ramos supraaórticos e endoprótese em arco aórtico) ou o tratamento com endoprótese de aorco aórtico customizada, onde os ramos da endoprótese são cateterizados através de uma punção ventricular (minitoracotomia lateral ou esternotomia), com a vantagem de se evitar a circulação extracorpórea e a hipotermia da cirurgia convencional.

 

Aneurismas de Aorta: Aneurisma do Arco Aórtico

Aneurismas de Aorta: Aneurisma do Arco Aórtico: Abordagem Endovascular

 

 

• Aneurismas de Aorta Torácica Descendente:

 

 

Cursam mais dores nas costas e falta de ar. A dor nas costas ocorre por compressão e corrosão das vértebras, mas também por compressão dos nervos intercostais. A dispneia ocorre tanto por compressão dos brônquios, como por atelectasia do pulmão pelo aneurisma ou por hemotórax.

 

O aneurisma da aorta torácica descendente é virtualmente sempre tratado por método endovascular. Alguma exceção pode existir quando o aneurisma tiver um colo muito curto com a artéria subclávia. Mesmo nestes casos, já existem próteses com ramificação para a subclávia (p.ex. Castor) ou customizadas para arco distal (p.ex. Braile).

 

O aneurisma de aorta tóracoadominal, que antes era tratado por uma cirurgia aberta grande (tóracofrenolaparotomia), hoje é tratado por técnica endovascular com endopróteses ramificadas customizadas para o paciente. A cirurgia aberta ficou reservada para exceções, como disseções tipo B de aorta tóracoabdominal crônicas complicadas com dilatação e anomalias vasculares (origem de vasos da falsa luz). Nesta cirurgia aberta grande, diversos métodos são implementados para proteção da medula espinhal (drenagem liquórica, hipotermia, corticoides).

 

Aneurismas de Aorta: Aneurisma da Aorta Torácica Descendente

Aneurismas de Aorta: Aneurisma de Aorta Toracoabdominal: Abordagem Endovascular

Aneurismas de Aorta: Aneurisma De Aorta Toracoabdominal: Abordagem Cirúrgica

 

 

• Aneurisma de Aorta Abdominal:

 

Os aneurismas de aorta abdominal são assintomáticos na maioria dos casos, mas costumam ser identificados em exames médicos de rotina como uma massa pulsátil à palpação, ou em exames de ultrassonografia abdominal rotineiros. Podem apresentar com dores abdominais e dores nas costas na altura lombar.

 

A aorta abdominal está bem coberta pela técnica endovascular. São raros os casos que precisam ser operados de forma aberta. O procedimento endovascular da aorta abdominal dura ao redor de 90 minutos, feito sob anestesia geral e o paciente pode ir para casa em dois dias.

 

 

• Disseção de Aorta ou Aneurismas Dissecantes:

 

 

As dissecções de aorta são doenças graves e potencialmente fatais que se iniciam com um rompimento na cama mais interna da artéria aorta, chamada íntima. A aorta tem camas íntima, média e adventícia. Esse rompimento na camada mais interna ocorre na forma de uma fenda e se chama fenda intimal. O alto fluxo de sangue sob alta pressão entra por essa fenda e cria um caminho pela cama média no sentido do fluxo. As dissecções de aorta podem ocorrer na aorta ascendente, arco aórtico, aorta torácica descendente ou, mais raramente, começar na aorta abdominal.

 

O tratamento da dissecção de aorta tem a parte clínica e a parte cirúrgica. A parte clínica é baseada em baixar a frequência cardíaca (betabloqueadores), baixar a pressão arterial (vasodilatadores), analgesia e ansiólise. O tratamento cirúrgico consiste em fechar a fenda intimal e, às vezes, trocar o segmento de aorta doente.

 

Aneurismas de Aorta: Dissecção de Aorta - Aneurisma Dissecante

 

 

• Dissecção de Aorta Ascendente – Dissecção Tipo A:

 

 

A dissecção de aorta ascendente é doença altamente fatal com taxas de mortalidade de 50% já nas primeiras 48 horas, podendo variar com o início do tratamento medicamento, quadro clínico e fatores de risco. O tratamento clínico inicial é imperioso para que haja tempo de planejar a cirurgia, que deve ocorrer o mais breve possível.

 

O tratamento cirúrgico é a troca da aorta ascendente com a re-suspensão da válvula aórtica na parede da aorta. E algumas vezes é necessário a troca do arco aórtico ou até o implante de endoprótese na aorta descendente, sem a fenda intimal for encontrada após a artéria subclávia esquerda.

 

É uma cirurgia de grande porte, que dura entre 4 a 6 horas. Envolve hipotermia e manejo do fluxo sanguíneo cerebral. Dai se infere que a idade muito avançada (octagenários) e a presença de AVC são contra-indicações moderadas relevantes. A qualidade dos tecidos para sutura é um complicador. Por isso, cirurgia em idosos extremos e pacientes com doença do colágeno é um desafio técnico.

 

A recuperação hospitalar depende de vários aspectos mas, em geral, os pacientes permanecem de 7 a 10 dias internados, e apresentam uma mortalidade cirúrgica entre 10 e 13%.

 

 

• Dissecção de Aorta Descendente – Tipo B:

 

 

A dissecção de aorta descendente, também chamada de Dissecção tipo B, é uma doença grave, mas bem menos grave que a dissecção tipo A. E o tratamento inicialmente é apenas clínico. A cirurgia fica reservada para complicações como isquemias (membros, medula, rins, intestinal), expansão da aorta (acima de 50 ou 55mm), sinais de rotuna (hemotórax ou hemomediastino), dor intratável e hipertensão de difícil controle. A cirurgia aberta é menos indicada neste caso porque a cirurgia tem muito grande porte e complicações mais temerárias, como a isquemia medular que pode ocorrer em até 10% dos pacientes.

 

Em geral, tenta-se iniciar o tratamento invasivo da dissecção tipo B com a técnica endovascular, que busca fechar a fenda intimal, expandir a luz verdadeira e promover a trombose da falsa luz. O sucesso desta primeira etapa pode estabilizar a doença ou limitar o tamanho das próximas etapas abertas, se houverem, com incisões menores.

 

Aneurismas de Aorta: Dissecção de Aorta Descendente - Aneurisma Dissecante

 

 

Exames diagnósticos:

 

O melhor exame é a angiotomografia de aorta, seja abdominal ou torácica, dependendo do caso. A angiorressonância de aorta é útil no seguimento de pacientes jovens porque evita a radiação ionizante da tomografia e o contraste iodado. O contraste gadolínio utilizado na ressonância é menos tóxico, entretanto, o exame é mais demorado.

 

O Ecocardiograma transtorácico permite diagnosticar aneurismas de aorta ascendente e fazer o seguimento quando o acometimento for da raiz da aorta ou apenas aorta ascendente. Já o ecocardiograma transesofágico pode avaliar bem a aorta torácica descendente e diagnosticar dissecções de aorta.

 

O ultrassom de abdome permite diagnosticar aneurismas de aorta abdominal e permite o seguimento de pacientes magros com aneurisma de aorta abdominal infrarrenal isolado.

 

A aortografia é um exame invasivo normalmente indicado para as dissecções de aorta tipo B quando já tem em mente fazer o tratamento endovascular durante este exame. Raramente é indicado em aneurismas verdadeiros sem dissecção.

 

 

Que professional consultar?

 

Consulte sempre um cirurgião cardiovascular. Ele está apto para todas as modalidades de tratamento, seja Endovascular, seja por Toracotomia e uso de Circulação Extracorpórea, seja Debranching ou Técnicas Híbridas.

 

 

Traga seus exames para avaliarmos e fazermos o melhor planejamento cirúrgico.