Estimulação Cardíaca - Marca-passos, Desfibriladores e Ressincronizadores

Marcapassos e desfibriladores são Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis que são verdadeiros anjos da guarda. Os dois possuem funções diferentes:

 

 

A). Marcapassos:

 

Nas situações abaixo, são utilizados para tratar bradicardias, que são situações em que “o coração está lento”:

 

    • Bloqueio Atrioventricular;

    • Bradicardia Sinusal acentuada (Doença do Nó Sinusal);

    • Fibrilação Atrial com baixa resposta ventricular (com frequência cardíaca baixa);

    • Síndrome Vaso Vagal (Síncope Neurocardiogênica) do tipo cardio-inibitória;

    • Suporte para medicação antiarrítmica;

    • Taquicardias atriais e as taquicardias supraventriculares com ATP (anti-tachi pacing);

    • Síndrome vaso-vagal tipo resposta cardio-inibitória.

 

- Suporte para medicação antiarrítmica: utilizar o marcapasso como suporte para medicação antiarrítmica é uma indicação crescente em cardiologia. Isso acontece quando o paciente tem arritmias elevadas no Holter e deve utilizar medicamentos que lentificam o coração, mas esse paciente já apresenta frequência cardíaca média ou mínima já baixas no Holter. Alguns medicamentos, nesse contexto, podem abaixar mais ainda a frequência cardíaca e provocar pausas, com risco de vida. Então, o marcapasso é implantado para que a pessoa possa tomar esses medicamentos.
 

- Taquicardias atriais e taquicardias supraventriculares: os dispositivos modernos também podem tratar as taquicardias atriais e as taquicardias supraventriculares com ATP (anti-tachi pacing), que é um recurso de modernos aparelhos. São pacientes com as Síndromes Bradi-Taqui.

 

- Síndrome vaso-vagal tipo resposta cardio-inibitória: esses dispositivos tratam ainda a síndrome vaso-vagal tipo resposta cardio-inibitória, onde o estímulo em questão (susto, claustrofobia, calor, multidão etc) provoca uma queda na frequência cardíaca maior que 30 bpm, no exame TILT-teste.

 

Marcapasso no idoso octagenário - as indicações mais comuns de marcapassos em idosos são:

 

    • Bloqueios atrioventriculares (raramente);

    • Doença do nó sinusal;

    • Fibrilação atrial com baixa resposta ventricular.

 

Embora nos casos de bloqueios atrioventriculares e doença do nó sinusal a onda P (atrial) seja boa e saudável, o implante de eletrodo atrial é arriscado, pois existe o risco de perfuração cardíaca atrial, tamponamento e até morte. Nestes casos pode ser prudente o uso de eletrodo tipo VDD, onde em um único eletrodo existe um anel de sensibilidade atrial passivo, sem fixação ativa (onde se perfura átrios), e um alertado de fixação passiva ventricular. Um procedimento simples, o implante de marcapasso VDD, com segurança para o paciente. Na opção de implante de marcapasso bicameral (DDD) no idoso com mais de 80 anos, deve-se levar em consideração o estado físico desse paciente, o posicionamento fácil do eletrodo atrial deve ser obtido sem resistência (com preferência ao posicionamento em auriculeta direita do que em parede livre de átrio) e manuseio delicado na liberação do eletrodo após sua fixação ativa.

 

Outro aspecto do implante de marcapasso em idoso octogenário é a tortuosidade das veias subclávia esquerda e cava, formando ângulos agudos para a progressão dos eletrodos. Essa dificuldade é facilmente vencida pelo cirurgião cardiovascular que se utiliza de técnicas endovasculares para manusear a ponta do eletrodo e seus fios guias, de modo a vencer essas tortuosidades e posicionar os eletrodos.

 

- Telefone / ressonância magnética / forno micro-ondas: desde 2010, já existem mercado brasileiro os marcapassos MRI, que são compatíveis com ressonância magnética. Esses marcapassos suportam campos eletromagnéticos intensos e, por isso, permitem uma vida praticamente normal. Hoje em dia, a ressonância magnética é um exame que será necessário para a maioria das pessoas: para doenças da idade (coluna, AVC, quadril, doenças neuro-degenerativas), e também para doenças dos jovens (lesões de joelho, ombro, quadril). É função médico cirurgião cardíaco que for fazer o implante do marcapasso, solicitar ao convênio a prótese que traz essa nova tecnologia. Mais recentemente (2015), já temos desfibriladores compatíveis com ressonância magnética de corpo inteiro. E também ressincronizadores cardíacos compatíveis com ressonância, desde que o eletrodo de VE (ventrículo esquerdo) tenha sido implantado via seio coronário e não epicárdico.

 

- Esporte / Trabalho: atualmente, os novos marcapassos conseguem distinguir bem entre artefatos das contrações musculares e ondas elétricas cardíacas. Porém, as atividades profissionais que provocam intensa vibração são contraindicadas, por exemplo, atividades que necessitam o uso de britadeiras, e motoristas de empilhadeiras. Esportes com os membros superiores como natação e tênis estão liberados.

 

- Duração da bateria: as baterias dos aparelhos antigos duravam em média de 4 a 5 anos. Hoje em dia, as baterias podem durar até 16 anos, dependendo do consumo do paciente. Na troca dessa bateria, os eletrodos antigos são mantidos, apenas o gerador é trocado. Esse procedimento é bem mais rápido que o implante, e é realizado apenas com anestesia local e leve sedação. O paciente tem alta imediatamente após a troca.

 

 

B). Desfibriladores:

 

Nos EUA, as indicações de Desfibriladores (CDI) são bem mais liberais que as do Brasil. Por motivos de economia em saúde pública, as Diretrizes Brasileiras são ainda de 2007.

 

Os desfibriladores são indicados para prevenir a Morte Súbita Cardíaca, a parada cardíaca em pacientes que já tiveram alguma vez (prevenção secundária) ou em quem nunca teve (prevenção primária).

 

São considerados candidatos os pacientes que têm o coração muito fraco (Fração de Ejeção menor de 35%) ou moderadamente fraco (FEVE 35-40%), mas com presença de arritmia grave (taquicardia ventricular) no holter ou em estudo eletrofisiológico.

 

São aparelhos grandes, e ficam com aspecto inestético. Modelos antigos tinham de ser implantados abaixo da pele para se evitar leituras frequentes de contraturas musculares levando o aparelho a interpretar como arritmias. Já os aparelhos desfibriladores modernos diferenciam bem arritmias de contraturas musculares e o cirurgião cardíaco pode fazer implante submuscular (da mesma maneira com que os cirurgiões plásticos colocam próteses de silicones), de forma a que esse grande aparelho fique praticamente imperceptível, mesmo em pessoas magras.

 

A duração da bateria dos desfibriladores é de aproximadamente 6 anos, se houver pouco ou nenhum uso, alguns produtos atuais têm chegado a 8 ou 9 anos, mas pode ser bem menor caso o paciente receba choques.

 

A cada dia que passa, chegam ao mercado desfibriladores menores, mais estéticos, com baterias mais duráveis, mais inteligentes no reconhecimento de arritmias e que fornecem mais informações ao médico assistente.

 

- O choque do desfibrilador: o choque que o paciente recebe pode assustar, mas traz a certeza de que ele foi ressuscitado naquele momento, e de que ganhou mais vida pelo uso do aparelho. Não há a necessidade de ir correndo ao hospital, porém, assim que possível este paciente deve marcar um retorno com seu cirurgião para analisar a leitura do aparelho e, ser for constatado choque apropriado por arritmia grave, as medicações antiarrítmicas devem ser otimizadas.

 

 

C). Finalmente:

 

    • Marcapassos mudam muito pouco a rotina do paciente, mesmo jovem;

    • Técnicas e propostas diferenciadas devem ser aplicadas a idosos;

    • Podem ser implantados por técnica estética submuscular sem nenhuma interferência na detecção de arritmias pelos aparelhos. Verifique se seu médico cardiologista é cirurgião e está apto para esta proposta cirúrgica;

    • Desfibriladores têm ampla indicação para prevenção de morte súbita cardíaca. No Brasil, indica-se muito pouco ainda (Diretrizes de 2007). Mas protocolos americanos (AHA 2009) são bem mais flexíveis e, em outros países, protegem-se muitos mais pacientes.

 

 

D). Nossa equipe, implanta marcapassos sempre:

 

    • Em ambiente de Centro Cirúrgico;

    • Sob sedação e anestesia local; ou mais profunda na proposta de implantes subpeitorais;

    • Assessorados e acompanhados por anestesistas preparados para manuseio de arritmias;

    • Em ambiente de Day-clinic, alta no mesmo dia após término da sedação;

    • Impermeabilizamos a pele com Dermabond após o procedimento;

    • Otimizamos programação logo no implante.

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