Cirurgia da Válvula Aórtica

As doenças da válvula aórtica são muito graves, elas causam angina, insuficiência cardíaca e morte súbita, nesta sequência.

 

A). Insuficiência Aórtica:

 

A insuficiência aórtica crônica e evolutiva, em geral, é bem tolerada e leva a quadros de insuficiência cardíaca. Quando a doença é percebida, o paciente já está com o coração bastante dilatado e com a função prejudicada, ocasião em que deverá realizar cirurgia. Com medicamentos em doses progressivas, entre eles vasodilatadores e diuréticos, consegue-se postergar a cirurgia por algum tempo.

 

Em adultos, realiza-se troca da válvula aórtica por prótese, algumas técnicas de plastia realizadas por cirurgiões habilidosos oferecem bons resultados imediatos. Porém, elas dificilmente têm resultados duradores, fazendo-se necessária a reoperação em curto prazo. Um esforço maior em plastia aórtica deve ser feito em crianças, onde o tamanho do anel aórtico ainda não está amadurecido e a colocação de uma prótese engessaria o crescimento do anel na criança.

 

 

B). Estenose Aórtica:

 

A estenose aórtica é a mais frequente e mais grave doença da válvula aórtica. Seus sintomas são comuns a todas as doenças com obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo: dor no peito, cansaço e síncopes ou lipotimias. Essa doença causa de morte súbita, por esse motivo o paciente deve ser operado rapidamente quando surgirem esses sintomas diante de uma válvula aórtica com área muito reduzida. O gradiente aórtico é um dos mais importantes indicadores, mas pode estar subestimado caso a função do ventrículo esteja reduzida. Utiliza-se também a área de abertura da válvula e índices de aceleração do sangue na válvula.

 

 

C). Cirurgia:

 

Na cirurgia é realizada a troca de válvula aórtica. Existe a possibilidade de se fazer uma comissurotomia em casos excepcionais de fusão comissural em idosos ou crianças.

 

No passado, os pacientes submetidos à troca de válvula aórtica tinham mortalidade alta, a partir de 7,5% para casos bons. Essas mortes ocorriam por isquemia do músculo cardíaco pelas técnicas de proteção miocárdica (cardioplegia). Atualmente esse cenário é bastante diferente devido ao uso de cardioplegias especiais.

 

A maioria dos jovens cirurgiões vêm se utilizando da solução Custodiol para a preservação miocárdica nas cirurgias de válvula aórtica. Esta solução protetora, usada inicialmente em transplantes cardíacos, preserva muito bem o coração e faz com que volte a bater com excelência após a troca da válvula, fazendo com que a cirurgia de válvula aórtica tenha um risco tão baixo que comparamos aos coronarianos. Essa é uma cirurgia bastante segura.

 

 

D). Qual tipo de prótese devo colocar?

 

Discute-se muito sobre qual prótese deve ser colocada. Tradicionalmente, a orientação é pela colocação de próteses biológicas em pacientes com mais de 70 anos e próteses mecânicas em pacientes com menos de 60 anos. Deixando-se o intervalo de 60-70 anos para interpretação do cirurgião e acordo com o paciente. Essas idades baixaram todas, entre 10-15 anos, com a vinda das próteses biológicas com tratamento anti-calcificante.

 

Essas novas próteses biológicas podem durar até 25 anos, o que permite que elas sejam colocadas em pacientes mais novos, ou até em mais jovens que não desejem usar anticoagulantes, mas prevendo-se uma reoperação bem mais tarde do que com próteses convencionais.

 

O uso da prótese aórtica mecânica faz necessário o uso de anticoagulantes. Entretanto, diante de um coração com dimensões normais e função normal, acredita-se de o alto fluxo pelo anel aórtico torna essa prótese pouco trombogênica. Alguns centros vêm conduzindo pacientes com próteses mecânicas aórtica com antiagregantes ou com os novos anticoagulantes.

 

 

E). Como se faz essa cirurgia?

 

São quatro os acessos cirúrgicos para colocação de próteses aórticas. A esternotomia mediana, apesar de ser o que mais afugenta os pacientes, é o que oferece maior segurança controle de todas as situações e intercorrências que podem surgir em uma cirurgia deste tipo (reparo de aorta fina ou ateromatosa, amplo debridamento do anel aórtico, enxerto coronário). Das opções cirúrgicas de troca de válvula é a que oferece tempo de circulação extracorpórea menor e, consequente, menor inflamação pulmonar. Por ter acesso ao anel aórtico diretamente, permite implante da maior prótese cabível e / ou realização de ampliação de anel aórtico, se necessário, a fim de melhor livrar o paciente dos sintomas.

 

O segundo acesso é a mini-toracotomia anterior no 2º espaço intercostal direito, também chamada de Troca Valvar Aórtica Minimamente Invasiva. Faz uso de circulação extracorpórea por linhas periféricas (femoral ou axilar). Tem como pré-requisitos mínimos: aorta ascendente de boa qualidade (não aneurismática e sem placas ateromatosas), artérias femorais sem muitas placas ateromatosas, ausência de filtro de cava, ausência de cirurgia de coronária prévia com uso de mamária. Por ter amplo acesso ao anel aórtico, também permite implante de prótese aórtica com maior tamanho cabível, mas não de ampliação do anel aórtico caso seja este o achado cirúrgico.

 

• TAVI – Válvulas por cateter por punção:

TAVI (Trans-Aortic-Valve-Implant) é o implante de válvula aórtica de pericárdio bovino por cima da válvula nativa, esmagando-a contra o anel. Nesse procedimento, uma prótese encolhida e montada sobre um balão dilatador é levada até esta posição do coração. Chegando ao coração, uma parada cardíaca curta, em torno de 5 minutos, é promovida com medicamentos ou overpacing (estimulação rápida) por marca-passo. Nesta curta parada cardíaca a prótese é aberta sobre um balão dilatador.

 

Essa prótese pode ser levada até o coração via artéria femoral (TAVI trans-femoral) que apesar de mais atrativa, traz sérios riscos de lesões vasculares graves na artéria femoral e também elevado índice de AVCs (isquemias cerebrais) pela passagem da prótese pela croça da aorta.

 

A prótese via trans-apical (TAVI trans-apical) só é menos atrativa, pois necessita de uma pequena abertura torácica mamária esquerda abaixo do mamilo esquerdo ao redor de 6cm. Entretanto a punção de ponta do ventrículo esquerdo e a dilatação da prótese por esta via, não causa lesões vasculares nas pernas e traz três vezes menos AVCs que a opção trans-femoral, simplesmente por não cruzar a croça da aorta.

 

Por sua duração ser certamente menor que 10 anos, ainda desconhecida, talvez menor de 6 anos, deve ser implantada em pacientes com expectativa de vida muito curta a fim de aliviar sintomas e proporcionar qualidade de vida. Caso o paciente sobreviva mais que a prótese TAVI, o tratamento cirúrgico é uma cirurgia rara, chamada Bental de Bono, onde se deve retirar não somente a válvula doente, mas também toda a saída do ventrículo esquerdo, sendo esta uma cirurgia de grande porte.

 

Cada paciente tem um perfil adequado de prótese aórtica a ser colocada e pode se beneficiar de um acesso menos invasivo caso preencha critérios. A indicação criteriosa, evita reoperações precoces ou uso de anticoagulantes desnecessários.

 

Agende sempre sua consulta com um cirurgião cardíaco! É ele que deve operar seu coração.