Revascularização do Miocárdio

Nesta postagem, vou falar um pouco para vocês sobre a Revascularização do Miocárdio cirúrgica, que é a melhor opção quando o paciente procura resultados mais duradouros, melhor tratamento a longo prazo, melhor controle da angina, melhor sobrevida (ganho de mais anos de vida) e seguimento clínico mais tranquilo, com menos medicações (menos comprimidos diários), menos re-internações e menos re-intervenções.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Doença Coronária, Insuficiência Coronária

 

 

Os stents coronários melhoraram muito, mas muitos pacientes são obrigatoriamente tratados com cirurgias, exemplos: lesão de tronco de coronária, cirurgia coronária associada com válvula, aneurisma de aorta ou aneurisma de ventrículo. Outros pacientes, embora possam ser tratados com dois ou três stents, têm melhor resultado a médio e longo prazo quando operados, exemplos: os diabéticos, pacientes com três ou mais coronárias envolvidas, e re-estenoses de stents. Atualmente a cirurgia de Revascularização do Miocárdio isolada trabalha com números que vão de 1 a 3% de risco de morte, considerando-se múltiplos fatores.

 

São melhor tratados por cirurgia do que por angioplastia:

 

    • diabéticos com lesão em ADA;

    • triarteriais (três coronárias obstruídas);

    • biarteriais (duas coronárias obstruídas) com disfunção ventricular.

 

São sempre tratados por cirurgia:

 

    • lesão de tronco de coronária.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Quando revascularizar um paciente?

 

 

 

 

 

ESTERNOTOMIA MEDIANA OU TORACOTOMIA LATERAL ESQUERDA: A ESCOLHA ESTÉTICA!

 

Geralmente a cirurgia coronária é feita por esternotomia (no meio do peito). Mas quando a cirurgia for de apenas uma mamária para a coronária principal (ADA) ou, no máximo, para a coronária seguinte (Diagonal), a cirurgia pode ser feita por uma mini-toracotomia anterolateral esquerda (os americanos chamam de MIDCABG, ou minimally invasive coronary artery bypass).

 

 

 

MINI-TORACOTOMIA:

 

Desvantagens deste acesso:

 

    1. uma ou duas pontes do lado esquerdo apenas;

    2. mais dolorosa que a esternotomia (esternotomia praticamente não dói).

 

 

Vantagens:

 

    1. um dia apenas de UTI, alta hospitalar dois ou três dias mais cedo;

    2. retorno às atividades bem mais rápido.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Revascularização por toracotomia lateral?

 

 

 

ESTERNOTOMIA CLÁSSICA – CICATRIZ GRANDE OU PEQUENA:

 

Nossa equipe sempre faz incisões de esternotomia em média 4cm menores que o tamanho do osso esterno para cirurgia sem CEC (com o coração batendo), e aproximadamente 6cm menor que o tamanho do esterno para cirurgias com a utilização de CEC.

 

Existem três fatores principais para a cicatriz da esternotomia (toracotomia mediana) ser grande ou pequena:

 

    1. obesidade, obesos precisam de acessos maiores para se atingir a profundidade;

    2. uso de Circulação Extracorpórea (CEC), que permite incisões bem pequenas, já que o coração pode ser manuseado parado e murcho;

    3. capricho, alguns cirurgiões não se importam muito com a estética do paciente (mais comum em hospitais públicos), e outros se preocupam muito mais em caprichar nas cicatrizes (mais comum nas equipe particulares).

 

A cicatriz pequena será uma consequência desta estratégia. Após o procedimento, também impermeabilizamos essa cicatriz com cola cirúrgica dermabond, para que a pele fique impermeável a germes e bactérias, e conserve-se sem infecções. Após a pelicula Dermabond, sair, o que ocorre entre 7 e 14 dias, usaremos pomadas de corticóides por três meses na cicatriz (Bepantol, C-Kderm) para que ela atrofie e fique uma cicatriz clara e bem fininha.

 

 

 

CIRURGIA COM CEC OU SEM CEC (CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA):

 

O uso de CEC deve ser personalizado:

 

    1. se o acesso as coronárias for simples, preferimos operar sem CEC, exceto a pedido do paciente por cirurgia de cicatriz bem pequena;

    2. se as coronária forem muito finas, tortuosas e proximais, preferimos com CEC;

    3. em coronárias com longo trajeto intramiocárdio, preferimos com CEC pela segurança;

    4. quando um paciente jovem (menos de 60 anos) apresenta alto número alto de pontes, consideramos fortemente o uso de CEC para garantir qualidade das pontes e menor perda de sangue.

 

Com os modernos recursos de estabilização cardíaca, com os estabilizadores de tecidos (utilizamos os estabilizadores de tecidos OCTOPUS e STARFISH, da Medtronic), virtualmente qualquer coronária pode ser revasculrizada sem o uso de circulação extracorpórea (CEC). Essa é uma ótima estratégia de cirurgia e converte a cirurgia de Revasculrização do Miocárdio a uma simples toracotomia ao término do procedimento. O uso de shunt intracoronário permite que coronárias muito calibrosas, como uma ADA proximal ou uma ACD, sejam revascularizadas sem oferecer instabilidade ao paciente. O uso de SHUNT também oferece maior garantia de que a ponte ficou bem aberta após a sutura da anastomose. Nossa equipe realiza 96% das cirurgias coronárias sem CEC.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Cirurgia com Circulação Extracorpórea ou sem?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Cirurgia sem CEC? Quem mais se beneficia?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Quais pacientes devem ser operados com CEC?

 

 

 

ENXERTO MAMÁRIA (OU ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA):

 

É ainda o que se pode oferecer de melhor em termos de tratamento coronário. Ainda não se tem exatidão sobre quanto tempo duram, mas em 20 anos 95% delas estão boas, costuma-se dizer que duram a vida toda após a cirurgia. Temos duas mamárias: sempre se utiliza a esquerda para a ADA (Artéria Descendente Anterior). Muitos evitam utilizar a segunda mamária argumentando que aumentam muito as complicações do esterno. Tudo isto tem a ver com a maneira como a mamária é dissecada ou extraída da parede torácica. Se ela for dissecada isoladamente (esqueletizada ou esqueletonizada), sem causar danos às veias mamárias, sem causar danos à musculatura retroesternal nem à fascia torácica para-esternal, as duas mamárias podem ser utilizadas com segurança para a parede torácica do paciente, e com a durabilidade que lhe são peculiares.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Por que a mamária é o enxerto perfeito?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Quando se utilizam duas mamárias?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Quando é ruim utilizar as duas mamárias?

 

 

 

SAFENAS – ENXERTO VENOSOS:

 

As safenas fecham, mas isso ocorre ao longo de 10 ou 15 anos, tempo necessário para que o próprio organismo, no paciente bem medicado, forme a desejada circulação colateral para suprir o território da safena quando ela fechar. Hoje em dia, muitas equipes,  se utilizam da confecção de pontes sequenciais de safena para o lado esquerdo do coração (artérias marginais e diagonais). O alto fluxo pela veia é especulado como fator que aumenta a duração da ponte.

 

A qualidade da safena também pode ser avaliada no pré-operatório através do exame clínico do paciente em pé, onde é avaliado se elas não são varicosas e se as pernas não apresentam sinais de insuficiência venosa. Se houver alguma suspeita, que não possa ser definida no exame físico, um ultrassom com doppler venoso superficial de membros inferiores pode avaliar o calibre safena em toda sua extensão. Algumas vezes é melhor que se utilize safena da coxa, outras vezes melhor que se utilize da perna. Se a safena for varicosa ou houver trombose venosa profunda, outro enxerto deve ser considerado, como uma segunda mamária ou artéria radial.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Por que a safena é muito utilizada?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Novidades da Safena: retirada endoscópica

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Novidades da Safena: técnica no-touch

 

 

 

ENXERTO RADIAL – ARTÉRIA RADIAL:

 

A artéria radial é um excelente enxerto, com duração longa, que pode durar 20 anos ou mais. Os melhores resultados são quando utilizadas em coronárias que apresentam obstrução superior a 90%. Utiliza-se mais em pacientes jovens (<70anos), onde se procura um segundo ou terceiro enxerto arterial. Existe o conceito que coronárias são melhor revascularizadas com enxertos arteriais.

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Enxerto de artéria radial: quando utilizar?

 

Assista: Revascularização do Miocárdio - Porque se utiliza pouco a radial como enxerto?

 

 

 

TABAGISTAS E ENFISEMA PULMONAR:

 

A realização da cirurgia coronária sem uso de cirurculação extracorpórea (RM sem CEC), com o uso de corticóide na indução anestésica, tem permitido a cirurgia coronária completa (às vezes muitas pontes) em pacientes tabagistas, sem causar dano pulmonar e, muitas vezes, com desentubação ainda na sala de cirurgia.

 

 

 

SUPER OBESOS:

 

O paciente com doença coronária, salvo vítima do tabagismo ou de um diabetes agressivo, geralmente apresenta sobrepeso ou obesidade. Existe o receio deste paciente super-obeso (IMC > 40)  de submeter-se a uma cirurgia de coronária. A segurança durante o procedimento e os bons resultados podem ser obtidos através de planejamento adequando amplo, prevenindo-se todas as complicações: fechamento do tórax reforçado para se evitar deiscência e mediastinite, impermeabilizar a pele com cola Dermabond para evitar a contaminação da feridada e mediastinite, fechamento da safenectomia com grampos alem das camadas habituais para que não ocorra abertura da pele em caso de infecção da safenectomia (muitos deles já têm os tornozelos pigmentados devido à insuficiência venosa crônica).

 

Solicite sempre a avaliação de um cirurgião se:

 

    • você tem duas ou mais coronárias obstruídas , angioplastias podem não durar mais de cinco anos;

    • se seu coração tem disfunção – perda de contratilidade;

    • se você tem diabetes;

    • se você é jovem (menos de 65 anos), enxertos biológicos oferecem resultados mais duradouros.