Cirurgia do Prolapso Mitral

O Prolapso Mitral é uma alteração da Válvula Mitral, que provoca o aumento dos seus folhetos ou devido à existência de alterações das Cordoalhas (alongamento ou rotura), que fazem com que esses folhetos se desloquem para o Átrio esquerdo, além do ponto devido durante contração do coração (sístole).

 

Esse deslocamento da válvula provoca um pequeno aumento da pressão no Átrio a cada sístole. Se o Prolapso for maior e a válvula deslocar mais para o Átrio ou houver dilatação do Anel Mitral, pode ocorrer o Refluxo Mitral (Insuficiência Mitral ou Regurgitação Mitral).

São sintomas frequentes as dores torácicas, muitas vezes em pontadas, as palpitações, fadiga ou dispneia e tontura. As palpitações e pontadas estão frequentemente associadas às Arritmias, como as Extrassístoles ou Taquicardias (Taquicardias Paroxísticas).

 

Cada paciente apresenta uma sensibilidade diferente. Enquanto um paciente não percebe que ocorreram várias Arritmias, que foram indicadas no Holter, um outro pode se incomodar com Extrassístoles raras.

 

O tratamento medicamentoso envolve antiarrítmicos, vasodilatadores e profilaxia antibiótica em algumas situações.

 

Quando o Prolapso é acentuado e causa Insuficiência Mitral importante, a cirurgia pode ser necessária. Uma cirurgia conservadora, chamada Plastia Mitral, pode ser realizada na maioria dos casos e ‘consertar’ a válvula do paciente, preservando-a e evitando a troca por uma prótese.

 

Várias técnicas são aplicadas. As roturas de Cordoalhas podem ser tratadas com ressecções triangulares ou quadrangulares ou com o implante de novas cordas sintéticas (fios de PTFE 5.0, chamados Neochord). As dilatações anulares podem ser tratadas com a redução do Anel Mitral, uma técnica simples chamada Anuloplastia. Em Prolapsos muito acentuados do folheto posterior, a ressecção quadrangular com Anuloplastia funciona muito bem. Mesmo o Prolapso do folheto anterior pode ser reparado e a válvula conservada. Na maioria dos casos a válvula pode ser preservada combinando-se duas ou três técnicas de Plastia.

 

O Ecocardiograma Transesofágico é exame pré-operatório fundamental quando se pretende fazer a cirurgia conservadora, a Plastia. Esse exame também é realizado no intra-operatório, no final da cirurgia, para certificar que a Plastia ficou boa e a válvula novamente competente.

 

Quando o Prolapso está associado a uma acentuada degeneração mixomatosa ou a múltiplos defeitos na válvula, pode ser necessária a troca mitral por uma prótese. A escolha da prótese recai sobre o perfil do paciente. Diante das próteses biológicas mais recentes com tratamento anticalcificante, há maior tendência de se utilizar próteses biológicas mesmo em pacientes mais jovens. O implante de uma prótese biológica mitral livra o paciente com ritmo sinusal do uso de anticoagulantes a longo prazo.

Quando o paciente tiver Fibrilação Atrial Persistente ou Paroxística, a Ablação Intra-operatória desta Arritmia pode ser feita na mesma cirurgia com mínimo acréscimo de alguns minutos ao tempo total de cirurgia.

 

Nos pacientes que têm Fibrilação Atrial ou já tiveram trombos em Átrio esquerdo, a exclusão da Auriculeta esquerda (Apêndice Atrial) pode ser feita na mesma cirurgia, minimizando muito o risco de formação de trombos e AVC’s (Isquemias Cerebrais) a longo prazo.

 

A cirurgia pode ser feita por três acessos principais, a depender de procedimentos associados, estrutura hospitalar, anatomia do paciente e expertise da equipe. São mais comuns o acesso tradicional por Esternotomia (Toracotomia Mediana), Toracotomia Inframamária Direita e Mini-toracoromia (cirurgia minimamente invasiva).

 

A Esternotomia ou Toracotomia Mediana é considerada padrão em segurança e obrigatória quando existe Cirurgia Coronária ou Aórtica associada. A Toracotomia Inframamária Direita é estética, fica escondida pela mama nas mulheres, muito segura e apresenta visibilidade melhor para o cirurgião que planeja a Plastia. A técnica minimamente invasiva não é regulamentada pela ANS e impõe o custo do Rack de vídeo ao paciente (que é acessível), requer instrumental especial disponível em poucos hospitais ou equipes, e requer planejamento detalhado.

 

Em pacientes idosos, com expectativa de vida prevista curta, relevantes comorbidades e risco cirúrgico elevado, o implante de Mitral Clip pode trazer bons resultados e melhora sintomática. Esse tratamento não é escolha para pacientes jovens ou com risco cirúrgico baixo, porque reproduz uma técnica de Plastia considerada inferior e não durável (técnica de Alfieri, Bicuspidização da Mitral).

 

O tempo de reabilitação depende do acesso cirúrgico. Após a Esternotomia Mediana, o paciente poderá dirigir em 60 dias e fazer esportes com 90. Após a Toracotomia Inframamária, o paciente poderá dirigir após 30 dias, mas ainda fica limitado para praticar esportes com os membros superiores por 90 dias. Após cirurgia minimamente invasiva, o paciente poderá dirigir em 15 dias.

 

É importante a avaliação com o dentista antes da cirurgia para tratar eventuais infecções dentárias antes do procedimento. Pulpites crônicas (infecção do canal dentário) estão associadas a complicações infecciosas. Também após a cirurgia, o paciente deve sempre tratar prontamente as infecções bacterianas.

 

Consulte sempre o cirurgião cardiovascular para o tratamento do seu Prolapso Mitral quando houver refluxo importante, Dilatação Atrial, Dilatação Ventricular, Insuficiência Cardíaca (cansaço, dispneia) ou surgimento de Fibrilação Atrial, seja permanente ou paroxística.