Uma situação nova na vida de uma pessoa é quando sofre um infarto. Ainda assustado e com medo, o paciente submete-se ao exame de cateterismo. Deitado na mesa de exame, cheio de panos tampando o corpo e o rosto, imóvel para o exame, o médico hemodinamicista intervencionista lhe diz que a artéria culpada pelo infarto foi encontrada e conseguiram abrir com um stent. Que bom! Conseguiram salvar uma parte do coração que iria necrosar pela obstrução dessa artéria.
Então surge agora uma decisão que não estava nos planos. O paciente ainda está deitado na mesa do exame. Já foi realizada a angioplastia (colocação do stent) na coronária obstruída. Ainda está com os cateteres enfiados pela virilha ou pelo braço. O médico diz que encontraram mais coronárias obstruídas e que já poderia desobstruir ali mesmo, naquela hora, simples. E que isso seria bom porque já resolveria. Aproveitava aquela punção, aquele cateterismo, não teria de fazer tudo de novo. Aí é que está o problema!
Estudos recentes, que analisaram uma população enorme de pacientes submetidos a angioplastia com stents e pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, acabaram concluindo que os resultados são semelhantes apenas nos primeiros anos. Depois dos primeiros anos, os stents fecham muito mais do que as pontes. De modo que stents são uma solução para problemas agudos, como um infarto, por exemplo, mas não são tão bons para quando se olha a longo prazo.
Artigo recente do New England (Engl J Med 2015; 372:1204-1212) mostra que, com dois anos após o implante, stents farmacológicos implantados nas coronárias já começam a fechar muito mais do que pontes cirúrgicas. Ou seja, esses stents podem fechar e o coração começar a enfraquecer.
Mas porque se colocam tantos stents? A angioplastia pode estar mal indicada. Reportagem recente da Folha de São Paulo mostra que a indicação não é técnica em até 50% dos casos e pode sofrer influência comercial dos fabricantes de stents.
Uma série de características do paciente e das lesões coronárias levam a um resultado ruim de angioplastia, por exemplo: pacientes diabéticos, lesão de tronco, lesão de bifurcação, lesões distais, lesão segmentar, lesão ostial, lesões múltiplas, coronárias ocluídas que reenchem por colateral, ventrículo com disfunção ventricular, entre outras.
Como decidir? Claro que o paciente que não é da área de saúde fica muito induzido pelo médico que lhe assiste a “resolver tudo já no mesmo exame”. A melhor decisão seria responder “vamos esperar um pouco doutor” e ouvir mais opiniões médicas. É muito bom senso ouvir duas ou três, às vezes quatro, opiniões médicas quando se planeja fazer uma cirurgia eletiva. Se a maioria os médicos forem favoráveis àquela intervenção, ela seguramente está bem indicada.
Pacientes com certo perfil são bem melhor conduzidos por cirurgia de revascularização do miocárdio do que por stents. Especialmente os que citei acima: diabéticos, lesão de ADA, lesão de tronco, ventrículo com disfunção ventricular, lesões triarteriais, outras cardiopatias associadas – estenose aórtica, insuficiência mitral, aneurisma de ventrículo (discinesia).
Mas, se os stents duram pouco e as pontes de mamária duram muito, porque não se opera todo mundo? É sempre um confronto de custo x benefício. Um paciente de 70 anos deve tirar a cirurgia de letra, mas um senhor de 80 anos talvez já tenho o risco bem aumentado. Algumas coronárias são mais valiosas que outras e valem a pena uma anestesia para se colocar uma ponte, outras são coronárias secundárias e não valem tanto uma intervenção maior.
Obtenha sempre a resposta para a pergunta:
“Qual tratamento é melhor a longo prazo para o meu coração?”
