A estenose mitral é o estreitamento da passagem de sangue entre o átrio e ventrículo esquerdos, válvula mitral. A área valvar mitral normal mede de 4 a 5 cm². É necessário que a área valvar seja menor que 2,5 cm² para que surjam sintomas em atividade.
Sintomas em repouso começam a surgir com área valvar menor que 1,5 cm². Os pacientes conseguem ser bem controlados clinicamente com diuréticos e betabloqueadores. Descompensações clínicas costumam ocorrer em infecção, gravidez, fibrilação atrial ou insuficiência renal.
Pacientes com área menor que 1,5 cm² sintomáticos provavelmente têm indicação de intervenção (por cateterismo ou por cirurgia). Os critérios utilizados para decidir entre cirurgia ou valvoplastia por balão são:
• A qualidade do aparelho valvar (espessamento, mobilidade, aparelho subvalvar e calcificação);
• Presença de Fibrilação Atrial;
• Presença de trombo intracavitário ou trombo em átrio esquerdo;
• Doença coronária associada;
• Outra válvula acometida conjuntamente;
• Insuficiência mitral associada (refluxo mitral).
Em geral, as mitrais que podem ser conservadas através de valvoplastia, por balão ou cirurgia, são as que têm fusão dos folhetos pouco danificados (Critérios de Block < 8). Por serem de difícil preservação geralmente é necessária a troca por prótese de válvulas mitrais espessadas, com mobilidade reduzida, com fusão do aparelho subvalvar e acentuada calcificação.
Na presença de Fibrilação Atrial, a cirurgia pode oferecer algo mais: (1) ablação da arritmia e/ou (2) exclusão da auriculeta esquerda (reduz o risco de AVCs, isquemias cerebrais). Na presença de trombo intracavitário, ou trombo de átrio esquerdo, a cirurgia, além da correção da válvula também pode: (1) retirar o trombo e (2) excluir a auriculeta esquerda, parte do átrio esquerdo onde se inicia a formação do trombo.
Quando existem coronárias doentes, a cirurgia também consegue revascularizar essas coronárias (pontes de mamaria ou de safena). Certamente as angioplastias também podem ser feitas previamente, mas, na presença de doença coronária, a melhor estratégia é que sejam realizadas pontes durante a cirurgia de válvula.
Quando uma outra válvula tem problemas também, como a estenose aórtica ou a insuficiência tricúspide (refluxo tricúspide), esta também pode ser tratada durante a cirurgia da mitral.
Válvulas mitrais estenóticas que têm insuficiência (refluxo mitral) podem ter uma boa oportunidade na cirurgia, já que é possível abrir a estenose (cumissurotomia) e corrigir a insuficiência (anuloplastia).
Infelizmente, no nosso meio, em até 95% dos casos, as estenoses mitrais são predominantemente de causa reumática (sequelas de febre reumática). Uma boa parte do restante ocorre em idosos, que apresentam válvulas calcificadas. São válvulas, portanto, de difícil preservação e muitas vezes requerem troca por prótese.
Opções para cirurgia da Estenose Mitral:
• Comissuromia mitral;
• Comissuromia mitral com Anuloplastia;
• Troca por prótese biológica;
• Troca por prótese mecânica;
• Cirurgias associadas (ablação de arritmia, exclusão de auriculeta, revascularização).
Extras (adicionais) que a cirurgia mitral pode oferecer:
• Plastia de insuficiência (refluxo) associado;
• Exclusão de auriculeta esquerda (reduz muito formação de trombos e risco de AVC);
• Remoção de trombos;
• Ablação de arritmia (fibrilação atrial);
• Revascularização de coronárias doentes;
• Correção de insuficiência Tricúspide (refluxo tricúspide);
• Abordagem de eventual válvula aórtica estenótica ou insuficiente.
Que prótese mitral devo utilizar?
Nenhuma prótese é perfeita para se colocar em posição mitral. Por isso, os cirurgiões se esforçam para fazer plastias mitrais. Por outro lado, uma plastia numa mitral muito doente não tem resultado a longo prazo e obriga reoperação em poucos anos.
• Próteses mecânicas: as próteses mecânicas não são mais metálicas. Elas são feitas de carbon pirolítico, uma substância que se assemelha ao diamante. As próteses mecânicas não requerem reoperações, mas isto não é tão maravilhoso porque elas obrigam a anticoagulação. E a anticoagulação para próteses mitrais é mais rigorosa do que para próteses aórticas, ou mesmo do que a antigucoagulação para fibrilação atrial. Próteses mecânicas em posição mitral são muito trombogênicas e o paciente não pode descuidar por nada da anticoagulação. São indicadas para pacientes jovens, com menos de 60 anos, e que não desejam reoperação.
• Próteses biológicas: as próteses biológicas exigem reoperações de tempos em tempos. Essas próteses têm duração variada pelo metabolismo de cálcio do paciente, que é mais ativo na juventude. Então, elas duram bem menos em jovens. Via de regra, elas duram em torno de dez anos em adultos de 60 anos, durando mais em idosos e menos em jovens.
Existe uma nova geração de próteses biológicas que recebem tratamento alticalcificante. Acredita-se que elas durem o dobro ou mais (20 a 30 anos), mas ainda estão em análise. São as próteses biológicas de longa duração, ou com tratamento anticalcificante. Temos vários modelo e fabricantes no Brasil.
Ainda falando de próteses biológicas, temos as próteses de porco (porcinas) e as de pericárdio bovino. As de pericárdio bovino têm excelente performance, mas são relatados mais casos de rotura. Ou seja, com o passar dos anos, as próteses biológicas vão se desgastando, espessando, endurecendo, fechando novamente.
O acompanhamento é feito por por Ecocardiografia periódica, sem grandes mudanças inusitadas. Mas as próteses de pericárdio podem romper-se mais frequentemente que as porcinas. Uma regra tradicional é que em pessoas com menos de 60 anos, devem ser utilizadas prótese mecânicas.
Uma pessoa mais jovem pode escolher uma prótese biológica mitral caso deseje:
• Ter uma gestão sem grandes tormentos com anticoagulação;
• Fazer esportes de impacto (futebol, corridas etc.);
• Não queiram assumir riscos hemorrágicos da anticoagulação (hemorragias em traumas, sangramentos digestivos e cerebrais na idade avançada);
• Tenham dificuldade em realizar exames periódicos mais frequentes.
A reoperação de válvula mitral não é muito mais complicada que uma primeira cirurgia. Um paciente pode ser reoperado uma ou duas vezes sem grandes tormentos. Ao contrário da reoperação da válvula aórtica, onde os riscos aumentam muito, por ser uma região bem mais delicada.
Como a cirurgia é feita?
A cirurgia da válvula mitral pode ser feita por esternotomia mediana (pelo meio do peito), por toracotomia lateral direita (por baixo da mama) ou por cirurgia minimamente invasiva (incisão próxima ao mamilo direito).
A esternotomia mediana é técnica mais tradicional. Esse acesso permite cirurgias combinadas com a mitral, como revascularização (quando existirem coronárias obstruídas), plastia tricúspide associada, ablação de arritmias, remoção de trombos e exclusão da auriculeta. Embora a cicatriz fique visível, a cirurgia é pouco dolorosa e a maioria dos pacientes não precisam de analgésicos no pós-operatório.
A toracotomia lateral direita também é antiga. Hoje, com uso de cânulas periféricas, a incisão diminuiu muito e ficou bastante estética, principalmente em mulheres, onde se pode posicionar a cicatriz abaixo da mama. Permite também plastia tricúspide associada, remoção de trombos, ablação de arritmia (fibrilação atrial) e exclusão da auriculeta. Não permite revascularização associada. É a abordagem mais dolorosa e, normalmente, requer uso de analgésicos por um período mais longo no pós-operatório.
A técnica minimamente invasiva é uma evolução da toracotomia lateral. Na verdade, é uma toracotomia lateral com incisão bem pequena, de 5 a 7 cm. Tem vantagem fundamentalmente estética. Permite associar plastia tricúspide, ablação de fibrilação atrial e remoção de trombos. Desvantagens são o (1) tempo usualmente mais longo de circulação extracorpórea, (2) necessidade de fisioterapia respiratória mais intensa (devido atelectasia do pulmão direito durante a cirurgia) e (3) pequena margem de manobra para intercorrências.
Como será minha recuperação da cirurgia cardíaca hospitalar?
Naturalmente, depende de paciente para paciente. Mas, em geral, dois dias na UTI são suficientes e mais dois ou três dias no quarto, totalizando 4 a 5 dias de pós-operatório.
Nas primeiras 6 ou 12 horas, o paciente deve ser desentubado, se não tiver sido desentubado já no centro cirúrgico. Instabilidades hemodinâmicas (“oscilação de pressão”) podem postergar a desentubação para o dia seguinte.
Ao completar 24 ou 48 horas, devem ser retiradas as drogas vasoativas (dobutamina, noradrenalina, nitroprussiato). Pode demorar mais, depende da condição clínica em que o paciente foi operado. Após 48 horas, o dreno pericárdico pode ser retirado e o paciente já pode se sentar em 90 graus e ficar em pé.
Dispensado das drogas vasoativas e do dreno, após 48 a 72 horas, o paciente já pode ir para o quarto. Alguns serviços mandam o paciente para o quarto ainda com o dreno, após 24 horas de operatório, desde que esteja tudo bem. Neste período, são realizados exames de sangue, eletrocardiogramas e radiografias de tórax. O trabalho da equipe de fisioterapia é fundamental.
Indo para o quarto, o paciente já fica em pé e caminha pelos corredores. Mais dois ou três dias na enfermaria podem ser suficientes para ajuste das medicações orais. O paciente passa apenas dois dias em observação e ajustando-se às medicações. Não são necessários exames laboratoriais diários rotineiros na fase de enfermaria.
No último dia, os exames laboratoriais são repetidos, radiografias e eletrocardiograma. Não se pede Ecocardiograma rotineiramente no pós-operatório de válvulas. Poderão ser pedidos se houverem mudanças clínicas ou dentro de algum protocolo de pesquisa.
São fatores muito impactantes:
• Idade (conta muito a mobilidade);
• Função cardíaca no momento da cirurgia (se o coração está muito dilatado e sua contratilidade é reduzida);
• Condição pulmonar (presença de enfisema, DPOC);
• Função renal (insuficiência renal antes da cirurgia – creatinina > 2.0);
• Estado clínico prévio (edema pulmonar, urgência, uso de drogas vasoativas, endocardite);
• Diabetes em uso de insulina.
Como será minha recuperação da cirurgia cardíaca após o hospital?
Suturas vasculares normalmente cicatrizam em 15 dias. Sendo assim, pedimos exercícios leves nas duas primeiras semanas, de modo a evitar picos pressóricos. Mas é necessário caminhar. Subir escada lentamente e sem abuso é permitido. Também está liberado tomar banho sozinho. Essas atividades devem ser realizadas, pois o repouso absoluto é prejudicial.
Após duas semanas, a recuperação depende fundamentalmente do acesso (tipo de toracotomia) que foi utilizado. O paciente já poderá caminhar livremente e com duração progressiva.
A via esternal (toracotomia mediana, esternotomia) embora indolor, impede a pessoa de sobrecarregar a linha mediana do peito com peso durante algum tempo. O paciente deve dormir de peito para cima um mês, podendo dormir de lado após este período. Após um mês e meio já poderá dirigir carro. Após apenas três meses, com calcificação completa do osso, poderá dormir virado para baixo (decúbito ventral) e carregar peso. Estará liberado para exercícios físicos intensos e com carga de peso.
Minha cirurgia mitral tem risco?
Tem sim, mas varia muito. Em geral, é muito baixo. É uma cirurgia muito segura. Riscos diversos, como infecção, AVC, etc, são todos muito baixos. O paciente padrão habitual, que vem de consultório agenda sua cirurgia (menos de 70 anos, função renal e pulmonar normal, sem diabetes ou diabetes leve, primeira cirurgia, sem endocardite, sem doença vascular) tem risco muito baixos:
• Mortalidade 2% (simulação);
• Risco de AVC 0.8%;
• Insuficiência renal 2.6%;
• Infecção do esterno 0.2%;
• Reoperação 9.2%
A taxa de mortalidade dobra em pacientes com mais de 80 anos, mas ainda é aceitável. A presença de endocardite ativa quadruplica e a mortalidade já começa a se aproximar dos 10%. É bem difícil a indicação dessa cirurgia após os 80 anos.
Converse com o seu Cirurgião Cardíaco:
A estenose mitral é tratada clinicamente pelo cardiologista e operada, quando necessário, pelo cirurgião cardíaco. O cirurgião cardíaco analisará seus exames e verá se está indicada a cirurgia mitral (plastia ou troca). Poderá ver qual a melhor prótese a ser utilizada (biológica ou mecânica). Definirá os exames pré-operatórios: cateterismo para pacientes mais idosos, ECO trans-esofágico, holter, prova de função pulmonar, entre outros, podem estar indicados. Ele verá se está indicado excluir a auriculeta esquerda (presença de fibrilação atrial, dilatação de átrio esquerdo, presença de trombo em auriculeta esquerda, trombo intracavitário).
Ele poderá ver, ainda, se esta indicação ablação de arritmia (ablação de fibrilação atrial), a depender do tempo de arritmia e da dilatação do átrio esquerdo. Ele poderá associar ainda plastia tricúspide no caso de insuficiência tricúspide. Poderá ver a melhor incisão: mediana, lateral inframamária ou minimamente invasiva.
